Naam
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
Adres
Postcode, Woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
Ik wil graag meedoen aan het Bucketlist Project (10 lessen en meespelen in het Bucketlist Orkest)
Op welk instrument wil je in het Bucketlist Orkest meespelen?
Als je al eens op een instrument hebt gespeeld of je speelt nog steeds, welk instrument is dit, hoe lang/waar heb je gespeeld, heb je een eigen instrument etc.?
Machtiging Incasso
Rekeningnummer (IBAN)
Naam rekeninghouder
Datum
Plaats
Ik machtig hierbij muziekvereniging Amicitia om eenmalig € 250,- af te schrijven van bovenstaand bankrekeningnummer voor deelname aan het Bucketlist Project. Ik ben ervan op de hoogte dat het niet mogelijk is (een gedeelte van) het bedrag retour te ontvangen bij (gedeeltelijke) afwezigheid
Incassant-ID is NL58ZZZ405305050000. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
